Prontuário e a sua importância legal e ética na medicina veterinária

Perguntas e respostas sobre o tema com Renata Arruda, advogada especialista em direito médico e atuante na prevenção jurídica do médico-veterinário. Professora e palestrante sobre diversos temas relacionados ao Direito Médico Veterinário



O prontuário é o documento mais importante da atividade do médico-veterinário, no entanto, rotineiramente, seu registro é negligenciado por muitos profissionais, por que isso acontece?


Infelizmente o valor do referido documento ainda é desconhecido por muitos médicos veterinários, o que acaba gerando prejuízo no registro, seja pela insuficiência de informações, seja pela sua inadequação ou completa ausência de dados.


Na prática, se tentarmos indagar um veterinário, recém-formado ou não, sobre o que é prontuário, veríamos, com maior clareza, o quão é deficiente a compreensão sobre o assunto, com significativa limitação a respeito da imprescindibilidade desse documento.


Essencial, portanto, sairmos da abstração inicial sobre o conceito de prontuário. Antes de 2020, não tínhamos, ainda, clara definição nesse sentido na medicina veterinária. Por esse motivo, para facilitar aos interessados sobre o tema em aulas, palestras ou treinamentos de equipes pelo Brasil, usávamos a descrição contida na Resolução n. 1638/2002 do CFM.


No entanto, isso não é mais necessário. A Resolução 1321/2020 do CFMV trouxe uma sucinta definição, suficiente para introduzirmos a exposição do estudo ético e jurídico à classe sobre prontuário, vejamos:


Art. 2º Para fins desta Resolução, considera-se:

VIII - prontuário médico-veterinário: documento escrito e datado, sem rasuras ou emendas, emitido e assinado, privativamente por médico-veterinário que relata e detalha, cronologicamente, informações e dados acerca dos atendimentos ambulatoriais e clínicos, inclusive vacinações, exames diagnósticos e intervenções cirúrgicas realizados em animal, ou coletivo em se tratando de rebanho, garantida a autenticidade e integridade das informações;


Resumidamente, prontuário é o conjunto de documentos relativos à assistência prestada ao animal, paciente. O conhecimento sobre o significado de prontuário é etapa obrigatória para compreensão da extensão do tema e sua real importância.



Crédito: divulgação


Por que o médico-veterinário deve elaborar prontuário?


Seria essa uma pergunta subsequente. A resposta ilustra o objetivo de todo registro em prontuário, bem como as funções que esse documento tem para medicina veterinária e até para a saúde pública.


Fundamental que o médico veterinário entenda que o dever de elaboração de prontuário está ligado à natureza de sua atividade, uma vez que o objetivo de todo registro é assistir o paciente. Dessa forma, fica mais simples concluir que não poderia existir atendimento médico-veterinário sem anotação em prontuário, independentemente de eventual punição ética nesse sentido.


O profissional que pretere o registro, total ou parcialmente, deixa de assistir o paciente de maneira adequada, fato que pode ensejar, incontestavelmente, dano ao animal.


Não só isso. O prontuário não é mera burocracia, como ainda podem pensar alguns; esse documento traduz inúmeras funcionalidades, que, se desprezadas, têm potencial risco de prejuízo tanto para o paciente, como supramencionado, como para equipe e estabelecimento.


A importância de registros completos é fundamental para permitir a comunicação entre equipe multidisciplinar, para obter a documentação de todo histórico do paciente, para apoio diagnóstico, para economia de tempo dos profissionais e para eficiência dos mesmos (a medida que sua competência ou deficiência na assistência é estimada através do prontuário), para elaboração de relatórios e atestados, para pesquisas científicas e ensino, para cobrança (só pode haver cobrança do que efetivamente foi prescrito, ministrado e realizado no paciente), para dados estatísticos, bem como para informações epidemiológicas.


Além disso, logicamente, tem o prontuário a valiosa função de instrumento de defesa legal para o médico veterinário e estabelecimentos. Costumamos sempre dizer: não basta ser bom tecnicamente, é preciso provar. E essa prova, na maioria das vezes, dependerá dos registros em prontuário, pois corre-se o risco de haver interpretação de que, diante da ausência de registro, não houve assistência do animal.


Os veterinários, hoje em dia, podem sair de sua formação acadêmica em completa cegueira sobre o tema, fato que eleva muito o risco jurídico e ético na sua rotina.


Deveria se condicionar a habilitação de um médico veterinário ao conhecimento sobre a possibilidade de se vir questionado pelo seu cliente (hoje muito mais informado que anos atrás) sobre o serviço prestado.


Assim, diante de tal indagação, o prontuário adequadamente preenchido sempre será considerado um grande alicerce para justificar a conduta diligente do profissional, seja ainda na esfera extrajudicial, evitando piores desdobramentos, ou, já como réu, nos processos éticos e judiciais, evitando uma eventual condenação.


Vale frisar que a regra ética na medicina veterinária diz que é vedado ao médico-veterinário deixar de elaborar prontuário, podendo, portanto, configurar infração ética essa não observação pelo profissional.


Tão relevante quanto saber a respeito do conceito, definição e as importantes funções do prontuário, é conhecer sobre a sua guarda, pelo médico veterinário ou pelo estabelecimento.


A quem pertence o prontuário?


É pergunta funcional mandatória para construção da conscientização sobre o tema prontuário.


É comum encontrarmos médicos veterinários incorrendo em erro sobre a guarda do prontuário ao crerem no fato de que, como são eles quem elaboram o documento, este pertence a eles.


Esse equívoco não é nada inofensivo e pode derivar em infrações éticas e até em condenações na esfera cível, facilmente evitáveis.


Desconhecendo que o prontuário é do paciente e, portanto, de seu responsável na medicina veterinária; e a guarda do estabelecimento ou profissional, caso o cliente solicite o prontuário, o veterinário tende a negar a entrega das informações, violando o seu dever (ou do estabelecimento) em disponibilizar uma cópia do documento, ficando sujeito a punição na esfera ética, sem prejuízo de eventual indenização na esfera cível, vejamos:


Resolução n. 1138/2016 do CFMV


Art. 8º É vedado ao médico-veterinário:


XI - deixar de fornecer ao cliente, quando solicitado, laudo médico-veterinário, relatório, prontuário, atestado, certificado, resultados de exames complementares, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão;



Resolução n. 1321/2020 do CFMV


Art. 9º O prontuário médico-veterinário, além de observar o contido nos artigos 2º e 3º desta Resolução, deve, para cada atendimento realizado, conter:


§ 1º A solicitação expressa, pelo proprietário, responsável ou tutor do animal, de cópia de prontuário clínico deve ser atendida de imediato.


Vale ressaltar que a norma ética impõe a entrega do prontuário de forma imediata. Embora tal regra possa gerar dificuldade na prática, ela tem justificativa na própria definição de prontuário. De acordo com origem e significado do nome, do latim prontuarium, é o lugar em que se guardam as coisas que devem estar à mão, de que se pode precisar a qualquer momento. Assim, não haveria motivo para espera, à medida que o prontuário deveria estar “pronto” na rotina da medicina veterinária.


E o risco não é apenas esse. É fundamental que o veterinário saiba preencher o documento, não só com o que exige a Resolução n. 1321/2020 do CFMV para o prontuário clínico:


Art. 9º O prontuário médico-veterinário, além de observar o contido nos artigos 2º e 3º desta Resolução, deve, para cada atendimento realizado, conter:

I - data, horário e local onde foi realizado o atendimento;

II - identificação do médico-veterinário atendente;

III - relatos e informações prestados pelo proprietário ou tutor do animal;

IV - observações sobre o estado geral do animal e parâmetros mensurados;

V - achados importantes obtidos por meio do histórico do animal, da anamnese, do exame clínico e laboratorial;

VI - diagnóstico presuntivo;

VII - diagnóstico conclusivo, quando houver;

VIII - procedimentos realizados no paciente;

IX - informações sobre imunizações feitas.


O profissional precisa também evitar rasuras, uso de corretivos, de espaços em branco, siglas e abreviações bem como registro de opiniões pessoais, subjetivas, à pessoa do cliente.


Quando o profissional desconhece que aquele documento não pertence a ele, que a finalidade não é produzir um diário ou fomentar injúrias e termos ofensivos sobre o responsável pelo animal, fica sujeito a eventual responsabilização na esfera cível, caso o cliente tenha acesso a esse conteúdo.


Desta forma, toda equipe e estabelecimento precisam estar cientes da necessidade de elaboração de prontuário, não só o clínico, mas também de cirurgias, anestesias, internações e atendimentos das mais diversas especialidades.


Por fim, seja em documento físico (papel) ou sistemas próprios que garantam autenticidade, segurança e confidencialidade das informações (muitas vezes inexistentes na medicina veterinária) o prontuário precisa de armazenamento correto e logisticamente inteligível, por no mínimo 5 anos a partir do último registro.


Depois da breve exposição, fica o desejo de que a apresentação do tema e todas suas implicações jurídicas e éticas aos estudantes e profissionais veterinários seja amplamente difundida como a única ferramenta disponível para gerarmos a conscientização sobre a importância e relevância no que pertine o uso do prontuário.


A conclusão mais evidente depois da compreensão sobre o extenso assunto é que o prontuário é meio para registro da qualidade da assistência prestada ao animal, só havendo benefícios para paciente, bem como para o médico-veterinário responsável e estabelecimento, após essa constatação.


“O prontuário do paciente representa segurança para os médicos cultos e conscienciosos, ameaça constante para audazes sem escrúpulos, ignorantes incorrigíveis e uma barreira intransponível contra reclamações e caprichos de clientes descontentes.” (Lacassagne)


Renata Arruda

Advogada atuante na prevenção jurídica aplicada ao médico-veterinário

Graduada em Direito pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ)

Especialista em Direito da Medicina pela Universidade de Coimbra (Portugal)

Especialista em Direito Médico pela Escola Paulista de Direito

Especialista em Direito Civil e Processual Civil

Especialista em Direito Processual Grandes Transformações

Consultora Jurídica da Fundação Getulio Vargas por quase oito anos

@direitovetoficial


Crédito: Arquivo pessoal Renata Arruda