Abordagem nutricional em pacientes nefropatas



Por Wandréa de Souza Mendes


Antes de falar em dieta para pacientes nefropatas, temos que destacar que a avaliação nutricional, de tão importante é considerada pela Associação Mundial de Veterinários de Pequenos Animais (World Small Animal Veterinary Association – WSAVA), como o 5° parâmetro vital, e deve ser realizada durante o exame clínico a cada interação do médico-veterinário com o paciente. Essa avaliação inclui uma etapa obrigatória de triagem e uma segunda etapa de avaliação aprofundada, que é realizada quando o paciente apresenta algum fator de risco nutricional. A triagem deve ser feita por todos os clínicos, que devem avaliar o histórico nutricional, realizar o exame clínico e checar se existem possíveis fatores de risco nutricionais. É importante destacar que o peso corporal, o escore de condição corporal e o escore de massa muscular, que fazem parte do exame clínico, são importantes indicadores de prognóstico para doenças crônicas, e que tanto a obesidade quanto a caquexia afetam negativamente a qualidade de vida e representam fatores que elevam o risco de óbito. Portanto, se essas alterações forem diagnosticadas, devem ser tratadas.

Após realizar a avaliação nutricional temos condições de definir se o cão ou gato apresenta fatores de risco e necessita de um alimento coadjuvante destinado a pacientes com doença renal crônica (DRC), referida pela maioria como “dieta renal”. Atualmente há várias marcas de alimentos coadjuvantes industrializados disponíveis no mercado, e ainda há a opção de fornecimento de um alimento caseiro, formulado por um nutrólogo veterinário. Os alimentos industrializados apresentam como vantagens a formulação constante, sem variação dos níveis nutricionais, e a praticidade na administração. Já o alimento caseiro normalmente é mais caro e exige dedicação para seu preparo, o que pode não ser compatível com as condições dos tutores. Ele normalmente é mais palatável e pode ser customizado para pacientes que apresentem doenças concomitantes à DRC, e para as quais a “dieta renal” não apresente perfil nutricional compatível. Mesmo que muito bem formulada, parte considerável dos tutores realizam alguma modificação na dieta caseira, levando a inadequações nos níveis de proteínas, aminoácidos, minerais e vitaminas.


De um modo geral, o perfil nutricional de uma “dieta renal” inclui: alta energia para manter as funções fisiológicas e a condição corporal adequada em pequenas quantidades de alimento, pois o paciente com DRC normalmente apresenta náusea, vômitos e não tolera ingerir grandes quantidades. É interessante que esse alimento seja rico em lipídios, que são cerca de 2,5 vezes mais energéticos do que os carboidratos e proteínas, portanto aumentam a densidade calórica, além de contribuir com o aumento da palatabilidade e aceitação do alimento pelo animal.


Fósforo restrito para prevenir a hiperfosfatemia e auxiliar na prevenção do hiperparatireoidismo secundário renal, que constituem os principais fatores envolvidos na progressão da DRC e associados a uma maior taxa de mortalidade. Na tabela 1 encontram-se os objetivos de fosfato sérico para cada estágio da DRC, conforme as orientações da Sociedade Internacional de Interesse Renal (International Renal Interest Society – IRIS). A manutenção do paciente dentro dos níveis recomendados é um dos principais objetivos no manejo da DRC. Quando somente o alimento coadjuvante restrito em fósforo não é suficiente para controlar a fosfatemia, quelantes intestinais de fósforo, como hidróxido de alumínio ou carbonato de alumínio (30-60 mg/kg/dia) devem ser administrados concomitantemente à alimentação.


Proteínas em quantidade e qualidade adequadas para manter as funções fisiológicas, evitar o catabolismo muscular e a produção de compostos nitrogenados que contribuem com o estado de azotemia e uremia, e ainda prevenir ou reduzir a magnitude da proteinúria. A restrição severa não é benéfica, pois compromete a palatabilidade e consumo do alimento, e podem levar ao catabolismo endógeno e agravamento da azotemia.

Atualmente recomenda-se ingestão moderada de proteínas se o paciente apresentar proteinúria, combinada à terapia farmacológica. A ingestão ideal de proteínas em cada estágio IRIS ainda não foi estabelecida, portanto recomenda-se suprir ao menos os requisitos mínimos de proteínas para cães e gatos adultos (tabela 2) e monitorar albumina plasmática, peso corporal, escore de condição corporal e escore de massa muscular. Se sinais de desnutrição forem evidenciados, a ingestão de proteína deve ser aumentada até a correção desses. Para suplementar a proteína com segurança para o paciente nefropata, é mais apropriado o uso de fontes proteicas de alta biodisponibilidade e baixo fósforo, aminoácidos essenciais e aminoácidos de cadeia ramificada (ARCs), mais conhecidos por sua sigla em inglês BCAAs (branch chain amino acids), que favorecem o anabolismo muscular sem aumentar o fosfato sérico. Normalmente os alimentos industrializados contém co-produtos oriundos do abate animal, como farinha de vísceras de frango, que apesar de ser uma excelente fonte de proteínas para animais saudáveis, apresenta teor de fósforo considerável.


Dieta alcalinizante, que contribua com a prevenção da acidose metabólica. Enriquecimentos com nutracêuticos como ômega-3, potássio, vitaminas do complexo B, antioxidantes, fibras solúveis e fermentáveis contribuem para minimizar as alterações metabólicas decorrentes da DRC e auxiliam na renoproteção ou nefroproteção. A restrição de sódio (Na) tem eficácia questionável no controle da hipertensão arterial, mas ainda é praticada em muitas formulações. Estudos comparando diferentes concentrações de sódio dietético para cães e gatos saudáveis e com redução de massa renal, não demonstraram influência na taxa de filtração glomerular e nem tão pouco eficiência na modulação da pressão arterial (Greco et al, 1994 a; 1994 b). Restrições severas associam-se à ativação patológica do sistema renina-angiotensina-aldosterona, que pode causar efeitos prejudiciais à função renal. Se a restrição de Na for adotada, recomenda-se que sua instituição seja gradual e em conjunto com terapia farmacológica.

Além do perfil nutricional do alimento, atenção deve ser dada ao consumo de quantidades suficientes para suprir as necessidades nutricionais do paciente. Um alimento adequadamente formulado tem todos os nutrientes essenciais balanceados em função da densidade energética, logo basta garantir a ingestão energética que os nutrientes também estarão em níveis adequados. O consumo energético ideal na DRC ainda é desconhecido. Utiliza-se como referência as necessidades energéticas em repouso (NER) para pacientes hospitalizados, especialmente os anoréxicos, e necessidades energéticas de manutenção (NEM) para pacientes ambulatoriais (tabela 3). A orientação para quantidade de alimento a ser ofertado baseado nas fórmulas de necessidades energéticas é essencial quando alimentos caseiros são empregados. Quando se faz opção pelo alimento industrializado podemos seguir as recomendações do fabricante, declaradas na embalagem do alimento. Em ambos os casos devemos monitorar peso, escore corporal e escore de massa muscular e realizar os ajustes individuais visando a manutenção da condição corporal. Quando o consumo do alimento é insatisfatório, o emprego de estimulantes do apetite e de sondas de alimentação enteral é recomendado. A alimentação oral forçada é contraindicada, devido ao estresse causado ao animal e risco de desenvolvimento de aversão ao alimento.




Uma dúvida que aflige os clínicos é, quando instituir a “dieta renal”? Apesar da IRIS recomendar sua introdução no estágio II da DRC, é discutida uma possível precocidade dessa conduta, principalmente para gatos que são carnívoros estritos, mas também preocupante para cães normalmente idosos quando acometidos pela DRC, e que normalmente já apresentam algum grau de sarcopenia (perda muscular fisiológica ao envelhecimento) que pode ser agravada pela restrição proteica. De fato, os benefícios da “dieta renal” ocorrerão principalmente nos estágios III e IV. Entretanto na prática a introdução de uma nova dieta pode ser mais fácil no estágio II, antes que o animal desenvolva aversão ou anorexia. A modificação dietética no estágio I normalmente é desnecessária e deve ser considerada excepcionalmente, caso o animal apresente proteinúria e hiperfosfatemia precoces e persistentes.

Estudos são necessários para determinação dos níveis adequados de proteínas para cada estágio da DRC ou para níveis de proteinúria. A autora acredita que o mais adequado seja o uso de um alimento nas fases iniciais da DRC, com restrição leve a moderada de proteínas, e outro alimento em fases avançadas, com restrição um pouco mais pronunciada. Quando não houver possibilidade do uso de dietas para cuidados precoces (fases iniciais), uma alternativa é manter o alimento para animais idosos, referida pela maioria como “dieta sênior”, e complementar o tratamento com o uso de quelantes intestinais de fósforo e nutracêuticos nefroprotetores que auxiliam a minimizar as alterações metabólicas e a desacelerar a progressão da doença renal.

Atualmente o nutracêutico com maior destaque na nefrologia é sem dúvidas o ômega-3. As frações biologicamente ativas e reconhecidas por suas propriedades funcionais são o ácido eicosapentaenoico (EPA, 20:5 n-3) e o ácido docosahexaenoico (DHA, 22:6 n-3) presentes em algas marinhas, especialmente aquelas que se desenvolvem sob baixas temperaturas, no zooplâncton e nos peixes. Na prática os óleos de peixes são as fontes mais comumente disponíveis e seu o oferecimento em cápsulas é a forma mais comum de suplementação de EPA e DHA. Os efeitos benéficos do EPA e DHA se devem principalmente à capacidade de modular a inflamação renal, um dos principais objetivos no contexto da renoproteção. Esses ácidos graxos também alteram positivamente a hemodinâmica renal, limitando a hipertensão e hiperfiltração glomerular, auxiliam no controle da proteinúria, na limitação de eventos de calcificação intra-renal, suprimem a coagulação, além de controlar os níveis plasmáticos de colesterol e triglicérides e prevenir a caquexia. Nos últimos anos houve intensa discussão sobre as relações ideais entre ácidos graxos ômega-6 e ômega-3, porém essa abordagem é mais aplicável aos alimentos, sendo que a maioria das “dietas renais” apresentam uma relação próxima de 5:1, que parece ser benéfica. Uma abordagem mais refinada para os nutracêuticos, mas que também pode ser aplicada aos alimentos, considera a quantidade e relação entre EPA e DHA. Doses ideais ainda não estão claramente estabelecidas. Lisa M. Freeman é uma das pesquisadoras que mais se dedica ao estudo da nutrição para animais cardiopatias. Ela recomenda uma relação de EPA:DHA de aproximadamente 1,5:1, e o fornecimento de 40 mg EPA + 25 mg de DHA/kg/dia (Freeman, 2010). Essa relação e dose recomendadas por Freeman têm sido extrapoladas para outras doenças para as quais ainda não há consenso. Parker (2021) recomendou em uma publicação recente 200 – 300 mg/animal/dia e 66 mg de EPA + DHA/kg PC para gatos e cães nefropatas, respectivamente. Se consideramos um gato de 3 a 4,5 kg, a dose por quilograma de peso corporal será bem próxima da dose citada para cães (66 mg/kg). E se consideramos a relação 1,5 EPA:1 DHA, teremos aproximadamente 40 mg EPA + 26 mg DHA/kg para cães e gatos, assim como a recomendação de Freeman. Doses maiores podem ser necessárias, e o médico-veterinário deve orientá-las e monitorar os pacientes.



A suplementação com antioxidantes, como as vitaminas E e C, selênio, taurina, luteína, licopeno, flavonoides, polifenóis, betacaroteno, entre outros, auxiliam a reduzir o impacto do estresse oxidativo, causado pelas espécies reativas de oxigênio (EROs) e outros compostos oxidantes, conhecidos pelo termo genérico “radicais livres”. Em condições de homeostase, baixos níveis de radicais livres não prejudicam as estruturas e função renal. Entretanto, na DRC os néfrons remanescentes tornam-se hiperfuncionais, na tentativa de suprir a função dos néfrons perdidos, com aumento na fosforilação oxidativa e consequentemente da produção de radicais livres. Adicionalmente, os pacientes com DRC hiporéxicos ou anoréxicos ingerem baixas quantidades de antioxidantes dietéticos. Esse cenário de desiquilíbrio culmina com o acúmulo de radicais livres, caracterizando o estresse oxidativo, e este associa-se à lesões e perda tecidual, constituindo um importante fator que contribui para progressão da DRC.

Na doença renal crônica é comum o desenvolvimento de hipocalemia, causando hiporexia, alterações musculares e cardiovasculares, como arritmias cardíacas. A hipocalemia é frequente em felinos, nos quais pode ocorrer a polimiopatia hipocalêmica, caracterizada por fraqueza muscular generalizada e persistente ventroflexão de pescoço. NA DRC a hipocalemia está associada a deterioração da condição corporal, piora da acidose metabólica, pior evolução da doença renal e maior risco de óbito. Portanto ela é considerada um fator prognóstico e, uma vez que contribui para a aceleração da doença renal crônica, a correção da deficiência constitui uma medida de renoproteção. Apesar das variações entre laboratórios, normalmente os valores de referência para o potássio sérico são 3,5 a 5,5 mEq/L. Quando o animal apresentar < 3,5 mEq/L é considerado hipocalêmico e deve ser suplementado. Em situações graves, o paciente pode precisar de reposição emergencial intravenosa com cloreto de potássio (KCl). Mas após a recuperação da fase emergencial, a suplementação pela via oral, com gluconato ou citrato de potássio, é indicada. O citrato de potássio normalmente constitui a primeira escolha, pois além de corrigir a hipocalemia, atua também na correção da acidose metabólica. Recomenda-se inicialmente a suplementação com 40 a 60 mg de citrato de potássio/kg/dia, fracionada em 2 a 3 administrações. Espera-se que as manifestações clínicas musculares sejam resolvidas em 1 a 5 dias após o início da suplementação. O monitoramento deve ser realizado a cada 7 a 14 dias, e se necessário, ajustes na dose devem ser realizados.

Especialmente para os gatos, o Consenso de Diagnóstico e Manejo da Doença Renal Crônica Felina da Sociedade Internacional de Medicina Felina (International Society of Feline Medicine – ISFM) recomenda suplementação oral quando o nível de potássio sérico for 3,5 mmol/l (<3,5 mEq/l), ou mais precocemente (3,5 – 3,9 mEq/l), com dose entre 1 – 4 mEq de K (equivalente a 108 – 432 mg) por gato a cada 12 horas. A anemia que ocorre na doença renal crônica é resultante da combinação da deficiência nutricional secundária à redução da ingestão dietética de nutrientes essenciais, aumento da eliminação urinária (poliúria) de vitaminas hidrossolúveis, redução de produção de eritropoietina, perdas sanguíneas intestinais e efeito das toxinas urêmicas sobre a eritropoiese. Ela contribui para a inapetência, fraqueza, prostração e provavelmente para a progressão da doença renal crônica. É um fator de prognóstico negativo e comprometedor da qualidade de vida. Anemias graves requerem transfusões sanguíneas, e para os outros casos devemos combinar esforços para correção da hiporexia, suplementação de vitaminas do complexo B, administração de bloqueadores H2 para evitar perda sanguínea gastrointestinal, controle da uremia e suplementação com eritropoietina. As vitaminas do complexo B atuam direta ou indiretamente na hematopoese. A piridoxina (B6), o ácido fólico (B9) e a cobalamina (B12) têm um papel direto, pois participam da síntese das purinas, pirimidinas, dos ácidos nucleicos e do grupamento heme. Logo, na deficiência de B6, B9 e B12 a hematopoese é interrompida. As demais vitaminas do complexo B atuam em conjunto como cofatores enzimáticos no metabolismo energético e na replicação celular, influenciando a formação e função eritrocitária. A hipovitaminose B pode estar associada, em parte, com a hiporexia ou anorexia. Não há estudos que comprovem efeito orexígeno das vitaminas do complexo B, porém a deficiência delas é associada à inapetência. Logo, a suplementação de tais vitaminas pode ser realizada na tentativa de estimular a eritropoese e a recuperação do apetite. Por serem vitaminas hidrossolúveis, há baixo risco de intoxicação, principalmente quando são fornecidas por via oral.

Cães e gatos acometidos pela DRC podem apresentar hiperfosfatemia, hiperparatireoidismo secundário renal, aumento na secreção do FGF-23 (fibroblast growth factor), que inibe a hidroxilação do calcidiol em calcitriol (forma ativa da vitamina D) especialmente em estágios mais avançados (III e IV) da doença. Os possíveis benefícios da suplementação com vitamina D seriam a menor excreção de PTH pela paratireoide, toxina urêmica e fator de prognostico negativo, e o fornecimento de mais substrato para hidroxilação do calcidiol em calcitriol, que é inibida pela maior concentração de FGF-23. Apesar desses possíveis benefícios, não se sabe ainda qual é a melhor forma de suplementação e as doses ideais para os nefropatas. A maior parte dos nefrologistas adeptos à suplementação de vitamina D, o fazem na forma de calcitriol (1,5 a 3,5 ng/kg), pelo fato do comprometimento renal influenciar negativamente a conversão de calcidiol em calcitriol. Entretanto, mediante a possibilidade de a suplementação excessiva causar intoxicação correlacionada a indução de hipercalcemia, devemos ter em mente que o risco é maior com o uso do calcitriol comparado a outras formas da vitamina D. Se esforços para o diagnóstico da hipovitaminose D forem realizados nas fases iniciais da doença, é possível que os animais ainda tenham alguma capacidade de conversão da vitamina D3 em calcidiol – calcitriol. Recomenda-se que a suplementação seja realizada sob supervisão profissional, acompanhada por dosagem sérica do calcidiol, mas isto constitui um fator limitante devido ao alto custo do exame.



Apesar do efeito renoprotetor das betaglucanas não ter ainda sido estudado em cães e gatos, isso não desabona sua utilização pois pesquisas já comprovaram seu efeito modulador de respostas biológicas, entre eles ação imunoestimulante, ação anti-inflamatória e na modulação da microbiota intestinal (ação prebiótica). Um estudo experimental demonstrou o efeito positivo das betaglucanas na proteção renal de ratos jovens e idosos submetidos a isquemia renal e injúria de reperfusão. Os autores verificaram redução de danos histopatológicos, menores níveis de ureia e creatinina e menor index de estresse oxidativo nos grupos de ratos jovens e idosos suplementados com betaglucanas, quando comparado aos grupos não suplementados (Esrefoglu et al, 2016). Outro estudo verificou o efeito da suplementação de betaglucanas em 28 pacientes humanos acometidos por DRC durante 4 semanas, e encontraram uma redução de 17% nos níveis de N-óxido de trimetilamina (TMAO), que constitui uma toxina urêmica. Após 30 dias da descontinuidade do tratamento observou-se um aumento de 16% em TMAO (Hill et al, 2020). A dose normalmente utilizada para cães e gatos varia entre 10 a 15 mg/kg/dia, e por enquanto permanece recomendada também para a DRC. Entretanto, estudos são necessários para confirmar se esse intervalo de dose exerce efeito nefroprotetor nessas espécies. O uso de prebióticos (componentes alimentares que estimulam a microbiota), probióticos (micro-organismos vivos que promovem benefícios à saúde do hospedeiro) ou a combinação destes (simbióticos) representa uma estratégia interessante para o tratamento das disbioses (alteração qualitativa da microbiota intestinal, que culmina com o predomínio das bactérias prejudiciais sobre as bactérias benéficas) e suas alterações correlacionadas. Recentemente, a atenção aos potenciais benefícios dos probióticos para a saúde tem sido focada na produção de fatores solúveis, definidos como posbióticos, metabólitos bioativos capazes de modular a inflamação, propiciando benefícios em vários tecidos, entre eles o sistema imunológico e o urinário. Um estudo piloto verificou o efeito de um probiótico, composto por 4 cepas de Lactobacilos, 3 cepas de Bifidobactérias e 1 cepa de Estreptococos, em cães afetados pela DRC suplementados por 2 meses. A suplementação foi eficiente em reduzir a relação proteína: creatinina urinária (UPC) e a deterioração da taxa de filtração glomerular (Lippi et al, 2017). Discute-se ainda a hipótese de benefícios da utilização de compostos nitrogenados pelos microrganismos probióticos para obtenção de energia e seu possível efeito no controle da azotemia e uremia. Por último, mas não menos importante, devemos nos atentar a hidratação do paciente nefropata. Muitos animais desenvolvem poliúria e polidipsia, mas a ingestão voluntária de água pode ser insuficiente para suprir a depleção de volume. O livre acesso à água limpa e fresca, o uso de fontes de água corrente e cubos de gelo constituem práticas de manejo que devem ser empregadas para prevenir a desidratação. O oferecimento de alimentos úmidos (contém aproximadamente 80% de água) também constitui uma ferramenta interessante. Em casos mais graves recomenda-se a fluidoterapia intravenosa. A administração de fluidos subcutâneos foi por muito tempo recomendada, mas sua eficácia está sendo questionada e a prática está sendo abandonada pela maioria dos médicos-veterinários.




Por Wandréa de Souza Mendes

Médica-veterinária, doutora em nutrição animal, gerente técnica veterinária Avert Saúde Animal