Odontologia: Diagnóstico por imagem em cães e gatos


Principais técnicas de diagnóstico por imagem utilizadas em procedimentos odontológicos de cães e gatos - Revisão de literatura

Autores

Nicole Alves Nascimento. Médica-veterinária, pós-graduada pelo curso de Especialização em Odontologia Veterinária da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP). Colaboradora do Laboratório de Odontologia Comparada – FMVZ-USP. nicole_vet_odonto@ig.com.br

Lenin Arturo Villamizar Martinez. Médico-veterinário, MSc, PhD, pós-doutorando do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP).

leninvet@usp.br

Marco AntonioGioso. Médico-veterinário, cirurgião dentista, professor livre-docente do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ-USP). Responsável pelo Laboratório de Odontologia Comparada – FMVZ-USP.

gioso@usp.br

Resumo

Este trabalho mostra como a radiografia intraoral é importante para o diagnóstico e tratamento de problemas dentários em cães e gatos. Através das técnicas radiográficas intraorais do paralelismo, da bissetriz e de Clark são identificadas com maior detalhe as estruturas anatômicas do dente e do periodonto. Estas técnicas de diagnóstico por imagem também permitem identificar lesões, que poderiam passar despercebidas durante a avaliação radiográfica extraoral. Este trabalho tem como objetivo discorrer sobre as principais técnicas intraorais utilizadas em cães e gatos.

Palavras chave: Radiografia intraoral - cão - gato

Introdução

A radiografia extraoral de crânio e intraoral são indicadas frequentemente na avaliação de doenças que acometem a cavidade oral de cães e gatos. Realizar procedimentos odontológicos na veterinária em um consultório requer um ambiente com equipamentos adequados a esta especialidade para poder garantir a qualidade do diagnóstico. Entre eles, o aparelho de radiografia odontológica deve obrigatoriamente estar presente por muitas razões. A radiografia é a técnica mais importante para avaliação da estrutura dental e áreas adjacentes. Grande parte das lesões odontológicas pode ser observada nas imagens radiográficas e desta forma orientar o clínico em seu trabalho (NIEMIEC, 2009). Entre as indicações mais comuns estão: fratura dentária, fratura do maxilar ou da mandíbula, doença periodontal, neoplasia e edema facial especialmente na região infraorbitária (GIOSO, 2007).

Sabe-se que determinadas técnicas radiográficas intraorais, filmes, aparelhos de raio-x, e materiais próprios desta área foram desenvolvidos e utilizados no começo restritamente pela odontologia humana. No decorrer do tempo, e com o avanço da Odontologia Veterinária como uma especialidade dentro da Medicina Veterinária, estas tecnologias foram adaptadas para o uso na rotina clínica e cirúrgica veterinária, como ferramenta de diagnóstico, preparação pré-cirúrgica e avaliação transcirúrgica nas diversas espécies animais (MARTINEZ et al, 2009).

A odontologia veterinária tem crescido muito, tanto nos campos: acadêmico, tecnológico, científico e médico, contando hoje com associações internacionais e nacionais que reúnem os médicos-veterinários que atuam na área, além da produção de jornais especializados em odontologia veterinária (MARTINEZ et al, 2009).

A radiografia intraoral veterinária também evoluiu, adaptando o grande aporte feito pela radiografia intraoral humana à realidade veterinária. Devido às diferenças anatômicas entre os animais e a necessidade de anestesiar ou sedar os pacientes para todo e qualquer procedimento odontológico, a radiografia intraoral em animais é feita junto com o procedimento cirúrgico odontológico, visando diminuir assim o número de anestesias num mesmo paciente (MARTINEZ etal, 2009).

Na atualidade da odontologia veterinária conta com material e equipamento radiográfico especializado de última geração (radiografia digital) para a realização dos exames radiográficos intraorais, embora esta tecnologia ainda seja onerosa para a realidade da medicina veterinária latino-americana (MARTINEZ et al, 2009).

Técnicas de radiografia intraoral

As técnicas intraorais buscam obter a imagem do dente e de toda a área periodontal, sem a sobreposição de imagens que possam interferir ou alterar o diagnóstico (LASCALA et al, 2006).

Em pequenos animais, os filmes utilizados são os mesmos filmes intra-orais de humanos. A padronização do posicionamento do filme dentro da cavidade oral para as radiografias intraorais é de extrema importância, pois garante a exata identificação da região e dos dentes radiografados. Os filmes para a radiografia intraoral possuem um relevo (picote) na sua superfície em que recebe a radiação, próximo a um dos cantos do filme (FIGURA 1) (NIEMIEC, 2004).

FIGURA 1 – Colocação correta do filme intraoraloclusal nos diferentes quadrantes da maxila e mandíbula em pequenos animais, tendo em conta o ponto em relevo que se encontra no canto do filme para diferenciar o lado direito do esquerdo. (A) posição correta do filme para dentes da região rostral; (B) colocação do filme para o canino direito e dentes do quadrante direito da maxila; (C) colocação do filme para o canino esquerdo e dentes do quadrante esquerdo da maxila; (D) colocação do filme para o quadrante direito da mandíbula; (E) colocação para o quadrante esquerdo da mandíbula.

Fonte: Laboratório de Odontologia Comparada – FMVZ USP

Em uma radiografia dentária é importante que todas as estruturas, incluindo a coroa, toda a extensão radicular, a região periapical e os tecidos adjacentes, estejam compreendidos na mesma imagem e se apresentem de forma clara. Quando se radiografa determinada região do dente é importante posicionar a área de interesse no centro do filme para evitar perda de resolução da imagem (LASCALA et al, 2006). Assim, dependendo da localização do dente a radiografar, empregam-se diferentes técnicas para obter imagens isométricas de ótima qualidade. Entre as técnicas utilizadas na Medicina Veterinária, a saber, está a técnica do paralelismo, a técnica da bissetriz ou de Cieszynski e a técnica de Clark ou de localização. A seguir explicam-se detalhadamente cada uma das técnicas e as suas indicações.

Técnica do paralelismo

Nesta técnica, o filme é posicionado paralelamente ao eixo longitudinal do dente e o feixe de raios x incide perpendicular ao longo eixo do dente e ao filme, permitindo uma imagem radiográfica isométrica do dente radiografado. No entanto, devido às condições anatômicas da cavidade oral dos cães e gatos, apenas alguns dentes são radiografados com esta técnica, a saber, os dentes da mandíbula distais ao 2° ou 3° pré-molar (FIGURA 2) (NIEMIEC, 2005).

FIGURA 2 – (A) colocação paralela do filme com relação à mandíbula, distal ao 1º ou 2º pré-molar; (B) o feixe de raio-x atinge perpendicularmente o dente e o filme, formando assim um ângulo de 90 graus, o que produz uma imagem isométrica da estrutura dentária; (C) radiografia intra-oral do 4º pré-molar, 1º, 2º e 3º molares obtida pela técnica do paralelismo.

Fonte: Laboratório de Odontologia Comparada – FMVZ USP

Técnica da bissetriz, bissector ou de Cieszynsky

A maioria dos dentes de cães e gatos não permite o posicionamento paralelo do filme ao seu eixo longitudinal devido às características anatômicas próprias destas espécies. Assim, deve-se fazer uso do plano bissector, que se encontra na bissetriz do ângulo entre os eixos do dente e do filme (FIGURA 3), e incidir o feixe de raios x perpendicularmente a este (GIOSO, 2007).

FIGURA 3 - Para traçar imaginariamente o eixo do dente, o eixo do filme e o plano bissetor; o feixe de raios X deve formar um ângulo de 90° com relação ao ângulo à bissetriz para obter uma imagem isométrica

Fonte: Laboratório de Odontologia Comparada – FMVZ USP

A técnica da bissetriz é indicada para incisivos, caninos, pré-molares e molares superiores, e incisivos, caninos, primeiro, segundo e terceiro pré-molares inferiores de cães e gatos. A imagem que se forma do filme é uma projeção do dente, de modo que se o feixe não é dirigido á região de interesse, a projeção do mesmo não aparecerá na radiografia. O conhecimento da anatomia do dente, do número de raízes e sua orientação dentro do osso alveolar são de grande importância, na hora de se fazer a radiografia intra-oral, procurando sempre projetar no centro do filme a região de interesse clínico (GIOSO, 2007).

Os dentes caninos, principalmente os superiores possuem algumas particularidades. Devido ao seu formato curvilíneo, deve-se considerar o eixo longo dele como sendo uma linha imaginária entre a ponta da cúspide e o ápice radicular e não a continuação do eixo longo da coroa (MARTINEZ et al, 2009).

Técnica de Clark ou de localização

Nesta técnica, a bissetriz e o posicionamento do feixe de raio-x são utilizados conjuntamente para diferenciar as raízes de dentes tri-radiculares como o quarto pré-molar superior dos cães e gatos, e o primeiro molar superior de cães, devido à sobreposição das raízes mesial, palatina e vestibular. Assim, depois de aplicar a técnica da bissetriz e colocar o feixe de raios-x perpendicular a esta, desloca-se a fonte de radiação ântero-posteriormente (rostro-caudalmente) ou póstero-anteriormente (caudo- rostralmente) a fim de evitar a sobreposição das imagens das raízes. É importante manter a bissetriz durante a angulação da fonte para não perder a capacidade de obter uma imagem isométrica do dente e suas raízes (FIGURA 4) (FROST et al, 2000). Nesta técnica criou-se uma regra para auxiliar na identificação e diferenciação entre as raízes mesial, vestibular e palatina, do dente quarto pré-molar superior, representada pela sigla SLOB (do inglês, same lingual – opposite buccal). Traduzindo seria “mesmo lingual (palatina) – oposto bucal (vestibular)” (GIOSO, 2007).

FIGURA 4 - (1) Nesta imagem do 4° pré-molar a raiz vestibular mesial (a) se sobrepõe à raiz palatina mesial numa projeção direta sobre a bissetriz, na radiografia observam-se: a raiz mesial palatina (a) rostral e a raiz distal (b) caudal; (2) se a projeção for no sentido rostro-caudal a imagem da raiz que estiver cranial em relação às duas raízes mesiais na radiografia será a raiz palatina (c) e a que estiver imediatamente caudal será a raiz vestibular (a); (3) se a projeção for caudo-rostral, a imagem da raiz que estiver mais caudal entre as duas raízes mesiais será a palatina ou lingual (c)e a que estiver mais cranial será a vestibular ou bucal (a).Dito de outra maneira a raiz palatina (mesial) que está na parte posterior da raiz vestibular (mesial) acompanha o movimento da fonte de radiação.

Fonte: Villamizar, 2013

Técnica extraoral

Em algumas situações precisa-se da radiografia extraoral, por exemplo, quando houver dificuldade para se abrir a boca para colocação do filme (bloqueio intermaxilar, anquilose ATM, miosite dos músculos da mastigação ou paciente acordado), ou se a área de interesse for maior que o filme número 4 (oclusal); também em casos de neoplasia extensa ou fraturas, principalmente de ATM.Em felinos e cães braquicefálicos, o arco zigomático pode se sobrepor à imagem dos dentes maxilares quando o filme é posicionado intraoralmente. Para evitar esta sobreposição, a imagem do quadrante superior pode ser obtida com o filme oclusal posicionado fora da boca e paralelo ao eixo longitudinal dos dentes. Esta técnica também é chamada de paralelismo extraoral (FIGURA 5) (WOODWARD et al, 2009).

FIGURA 5 - (A) Técnica extraoral ou de paralelismo extraoral, utilizando filme oclusal, nota-se o filme em posição paralela ao longo eixo dos dentes com a boca aberta; (B) radiografia obtida pela técnica extraoral na região dos dentes pré-molares e molares da maxila.

Fonte: Laboratório de Odontologia Comparada – FMVZ USP

Interpretação radiográfica

Devido à diferença do contraste radiográfico próprio de cada tecido na cavidade oral (osso, dente, tecido mole, e ar), é possível obter imagens que evidenciam as diferentes estruturas anatômicas que a compõem, embora seja vital o conhecimento da anatomia dos diferentes animais para o aproveitamento das radiografias (HARVEY E EMILY, 1993).

O esmalte é o material mais denso do dente, recobre a coroa do dente e é também o material mais radiopaco. Ele pode aparecer como uma linha fina branca que limita a coroa. Muitas vezes é de difícil ou impossível visualização do esmalte em uma radiografia porque ele é geralmente menor que 0,6 mm de espessura (DEBOWES, 2009). Abaixo da camada de esmalte, a dentina estende-se pela coroa e por toda a porção da raiz. Como a constituição dentinária possui uma quantidade menor de material inorgânico que o esmalte, visibiliza-se com radiopacidade menor quando comparada ao esmalte. O cemento apresenta-se como uma estreita faixa na margem externa da raiz, sendo indiferenciável radiograficamente da dentina (HARVEY E EMILY, 1993).

O processo alveolar é tecido ósseo formado pela mandíbula e maxila, que contém o alvéolo onde o dente está sendo suportado. Nesta estrutura pode-se observar a lamina dura que é a parte do processo alveolar em que os feixes de fibras do ligamento periodontal estão inseridos (a tabula cribiforme). A lâmina dura é separada da raiz por uma linha radiolúcida que representa o espaço do ligamento periodontal (DEBOWES, 2009). O ligamento periodontal está conformado por tecido conjuntivo denso fortemente inserido ao cimento do dente em toda a sua extensão (HARVEY E DUBIELZIG, 1985).

A margem alveolar deve ser relativamente horizontal e posicionada de 1 a2mm apical à junção amelo-cementária. A margem alveolar interdental muitas vezes tem um contorno ligeiramente convexo. Em contrapartida, o septo alveolar interradicular, pode ter um contorno horizontal, ligeiramente côncavo, ou ligeiramente convexo em função da proximidade das raízes adjacentes (DEBOWES, 2009). A figura 6 apresenta as estruturas anatômicas previamente descritas.

FIGURA 6 - Imagem radiográfica dos dentes caudais da mandíbula de cão, obtida com a técnica do paralelismo, onde se observam: (A) dentina; (B) espaço ocupado pelo ligamento periodontal; (C) lâmina dura; (D) ápice dentário; (E) canal mandibular; (F) canal radicular; (G) crista alveolar e (H) câmara pulpar.

Fonte: Laboratório de Odontologia Comparada – FMVZ USP

Discussão e conclusão

Concordando com Niemiec, 2009, a radiografia é a técnica mais importante para avaliar a estrutura dentária e áreas adjacentes, pois esta é fundamental para detectar afecções da cavidade oral. Assim como na Odontologia humana, as radiografias intra e extraoral são extremamente importantes para diagnóstico e tratamento de afecções dentárias de animais.

Concordando com Niemiec, 2004, a padronização do posicionamento do filme dentro da cavidade oral para as radiografias intraorais é de extrema importância, pois garante a exata identificação da região e dos dentes radiografados para assim obter um diagnóstico adequado através da imagem radiográfica. Como a anatomia dentária de cães e gatos é totalmente diferente da dentição humana, para se obter uma boa imagem radiográfica, na medicina veterinária houve algumas adaptações empregando-se técnicas como a do paralelismo, da bissetriz e de Clark.

Como descrito por Niemiec, 2005, as técnicas radiográficas intraorais visam a obtenção de imagens isométricas das estruturas dentárias. Nas radiografias intraorais pode-se identificar várias estruturas que somente na radiografia é visualizada. Esta identificação é de extrema importância no momento da decisão sobre qual tratamento deve ser realizado. Concordando com Gioso, 2007, a técnica da bissetriz é indicada para os dentes da maxila e da porção rostral da mandíbula, devido a impossibilidade de posicionar o filme de forma paralela ao dente.

Como descrito por Gioso, 2007, adaptações à técnica do plano bissetor são necessárias para a diferenciação das raízes que se sobrepõem nas imagens radiográficas. Assim, mudanças na angulação do feixe de raios-x permitem diferenciar estruturas que se sobrepõem na imagem radiográfica, como descrito por Gioso, 2007. Baseado na revisão descrita acima pode-se concluir que as técnicas de radiografia intraoral são fundamentais para o diagnóstico e tratamento de afecções dentárias em cães e gatos.

Referências bibliográficas

DEBOWES, L. J. Atlas of dental radiography in dogs and cats: a practical guide to thechniques and interpretation. St. Louis: Elsevier, 2009.

FROST, P., STEVEN, E. E., HOLSTROM, E.Radiologia Dental. [A. do livro] Tecnicas Dentales en Perros y Gatos. 2 ed. s.l. : McGraw-Hill, 2000, 3, pp. 107-031.

GIOSO, M. A. Odontologia Veterinária para o Clínico de pequenos animais. 2. São Paulo : Editora Manole Ltda, 2007. p. 133.

HARVEY, C. E., DUBIELZIG, R. R. Anatomy of the Oral Cavity in the Dog and Cat. [A. do livro] Colin E. Harvey. Veterinary Dentistry. Philadelphia : W.B. Saunders Company, 1985, 2, pp. 20-22.

HARVEY, C. E., EMILY, P. P. Periodontal Disease. Small Animal Dentistry. St. Louis : Mosby, 1993, 4, p. 89.

LASCALA, C. A., COSTA, C., FREITAS, C. F., ARITA, E. S., FERREIRA, E. T. T., CHILVARQUER I., et al. Fundamentos da Odontologia – radiologia odontológica e imunológica. Rio de Janeiro: Guanabara-Kooogan; 2006. P. 358.

MARTINEZ, L. A. V. et al. Descrição das técnicas radiográficas intra-orais utilizadas na Medicina Veterinária. Revista Inst. Ciências e Saúde. São Paulo, v. 27, n. 1, p. 39-43, 2009.

NIEMIEC, B. A. Case Based Dental Radiology. 1, s.l. : Elsevier, 2009, Topics in Companion Animal Medicine, Vol. 24, pp. 4-19.

NIEMIEC, B. A. Dental Radiographic Interpretation. J Vet Dent. 2005; 22(1):53-9

NIEMIEC, B. A. Developing dental radiographs. J Vet Dent. 2004; 21(2): 116-21.

Foundations: Canine Dental Radiography. Niemiec, Brook A and Furman, Robert. 3, s.l. : NICHEPUBS, September 2004, Journal of Veterinary Dentistry, Vol. 21, pp. 186-190.

WOODWARD, T. M. Interpretation of Dental Radiographs. 1, s.l. : Elsevier, 2009, Topics in Companion Animal Medicine, Vol. 24, pp. 37-43.

Revisão publicada na edição 02 da Revista Veterinary&Science - página 56

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